V minulém vydání StomaTipu jsme se věnovali dentálním implantátům – jejich významu a funkci. V souvislosti se zavedením implantátu do čelistní kosti je také důležité povědět si něco o moderních chirurgicko-léčebných metodách, tak zvané augmentaci a řízené kostní regeneraci. Nemusíte se, milí čtenáři, těchto odborně znějících termínů nikterak obávat – jmenované metody totiž umožňují úspěšně zavádět implantáty i pacientům, u kterých by to vzhledem ke stavu jejich čelistní kosti nebylo jinak možné. Augmentace a řízená kostní regenerace jsou dnes již běžnou a neodmyslitelnou součástí postupů pro funkční zavedení dentálních implantátů.
Kam se implantátu nechce
Bezproblémové zavedení implantátu a zajištění jeho stability v čelisti závisí na celé řadě faktorů – jedním z těch naprosto zásadních je kvalita „materiálu“, do kterého je implantát zaveden. Podobně, jako např. šrouby nebo vruty musí být zašroubovány do pevného a konzistentního materiálu, aby se po jisté době neuvolnily, také implantát potřebuje dostatek kvalitní kosti, aby držel na svém místě a mohl fungovat jako náhrada přirozeného zubu. Cílem a podstatou augmentace a řízené kostní regenerace je právě zpevnění a zajištění dostatečného objemu materiálu, do kterého má být implantát zaveden – to znamená zkvalitnění čelistní kosti.
Velmi často se totiž stává, že v místě, kam má být dentální implantát zaveden, má kost nedostatečnou tloušťku, hloubku či „hustotu“ kostní tkáně nebo nevhodný tvar pro jeho zavedení, vhojení a následnou funkční stabilitu. Příčin vzniku takových komplikací neboli kostních defektů je mnoho. Postupný úbytek kostní hmoty může způsobit např. parodontóza, prodělané záněty zubního lůžka nebo také skutečnost, že v místě po vytržení (extrakci) zubu je kost dále přirozeným způsobem nezatěžována, čímž se její objem samovolně pomalu zmenšuje. S kostí je to v tomto ohledu podobné, jako třeba se svaly – pokud je „nepoužíváme“, postupem času ztrácí na objemu a síle.
Jak implantát udržet
Aby měl implantát po zavedení do čelistní kosti zajištěnu potřebnou stabilitu i v místě, kde není kost dostatečně silná nebo pevná, musí zubař-implantolog často přistoupit k vyplnění místa takového defektu náhradním kostním materiálem neboli k augmentaci. Ta se uskuteční buď jako plánovaný zákrok s předstihem před vlastním zavedením implantátu, kdy se ponechá určitá doba na zhojení oblasti budoucího zavedení implantátu a vytvoření funkční kostní hmoty nebo je jako nutný krok součástí vlastní implantace. Např. v situaci, kdy se v rámci jedné návštěvy provede extrakce (vytržení) zubu a následně se do kostního lůžka zavede implantát, může být nutné doplnit určitý objem kostního materiálu do otvoru po extrakci, aby byl implantát dostatečně fixován následně vytvořenou kostní hmotou. Augmentací tedy rozumíme doplnění kostního materiálu do místa, kde z funkčního či estetického důvodu potřebujeme provést úpravy objemu kostní hmoty. Řízená kostní regenerace je pak vlastně nedílnou součástí augmentací. Jedná se o proces, který využívá přirozené schopnosti regenerace kosti a kostní novotvorby. Doplněný augmentační materiál, většinou v podobě granulátu, představuje především jakousi základní konstrukci pro tvorbu a prorůstání nových kostních buněk a postupné vytváření nové kostní hmoty. Jedná se o pomalý proces, který probíhá v řádech týdnů až měsíců.
Augmentace v praxi
A jak že to vlastně vypadá v praxi? Popíšeme si standardní postup. V rámci zavedení implantátu si zubař-implantolog připraví ve vhodnou chvíli potřebné množství augmentačního materiálu. Tzv. zlatým standardem je použití vlastního kostního materiálu pacienta – tzv. autologní kosti. Zde však často bývá problém se získáním potřebného množství, proto se ve většině případů používá náhradních kostních materiálů, které se případně smíchají se získaným množstvím autologní kosti a krví pacienta. Tím je zajištěna vysoká míra biokompatibility takto připraveného augmentátu s pacientovým organizmem. Náhradní kostní materiály jsou různého druhu dle původu nebo složení.
Velmi často se používají přirozené náhradní kostní materiály pro velmi podobné vlastnosti a složení jaké mají lidské kosti, například tzv. bovinní materiály získané z kostí mladých krav nebo transplantáty z dalších zvířat (mladá prasata) nebo také přírodní korál. Trh s dentálními materiály nabízí značné množství synteticky vyrobených náhradních kostních materiálů nejrůznějšího složení.
Technologie jejich výroby je poměrně náročná. Vlastnosti těchto materiálů jsou však velmi podobné přirozené kostní hmotě. Po nebo před zavedením implantátu (dle potřeby a povahy kostního defektu) umístí do defektu zubař -implantolog potřebné množství připraveného augmentátu a celou oblast zakryje membránou pro izolaci kosti s augmentátem od měkkých tkání sliznice, která kost překrývá a to z toho důvodu, že vazivová tkáň sliznice se regeneruje rychleji než kost a má tendenci prorůstat do augmentátem vyplněného defektu.
Bez vytvoření bariéry by byla ohrožena výsledná kvalita nově vzniklé kostní tkáně. V případě použití tzv. vstřebatelné membrány již není nutné po uplynutí plánované doby kostní regenerace tuto oblast znovu otevřít a membránu vyjmout. Využití moderních augmentačních metod v rámci implantace je v mnoha případech jedinou možností, jak zajistit skutečně trvalou a funkční stabilitu zavedeného implantátu.
Přestože dentální trh nabízí celou řadu speciálních implantátů pro zavedení do oblastí s nedostatečnou nabídkou kosti, ne vždy je použití těchto implantátů možné a augmentace je tak často jedinou volbou pro úspěšnou implantaci. Náhradní kostní materiály se nejčastěji dodávají v podobě granulátů různé velikosti částic (0,5-1 mm; 1-2 mm apod.) nebo také v podobě kostních bločků (válečky, hranolky) pro vyplnění rozsáhlejších kostních defektů. Hlavním společným rysem těchto materiálů je forma porézní hmoty, která umožňuje postupné vytváření a prorůstání nových kostních a cévních struktur. Vývoj na poli náhradních kostních materiálů stále pokračuje. V současné době jsou však tyto materiály na vysoké úrovni, o čemž jasně hovoří dobré výsledky jejich praktického použití.
Libor Kokšal, StomaTip 2/2008
Rubrika: Dentální implantáty
12.08.2008 / Autor: Redakce časopisů StomaTeam a StomaTip
